Os Pioneiros IPSS

Resposta social a que se candidata:

Identificação do Candidato:

Nome Data Nascimento

Nome Preferencial

Morada Localidade

Código Postal Telemóvel / Telefone Profissão

B.I. ou Cartão de cidadão NIF NISS SNS

Identificação do Responsável:

Nome Data Nascimento

Nome Preferencial

Morada Localidade

Código Postal Telemóvel / Telefone Profissão

Caso exista outro responsável, por favor preencha a seguinte identificação:

Nome Data Nascimento

Nome Preferencial

Morada Localidade

Código Postal Telemóvel / Telefone Profissão

Dados para Candidatura:

Em caso de prestação de serviços de outra Instituição, qual ?

Motivo da Candidatura:

Avaliação Funcional:

Situação de Saúde:

Situação de Saúde

Nome do Médico de Família

Extensão de Saúde

Autorizo a utilização dos dados recolhidos nesta Ficha de Inscrição para efeitos de eventual auscultação por parte do Sistema de Acreditação - DGERT.
Declaro o meu consentimento para efeitos de tratamento de dados pessoais em conformidade com o RGPD de acordo com a nossa Política de Privacidade
Mais declaro, sob compromisso de honra, a veracidade dos elementos constantes no formulário de inscrição.

Escolaridade:

Foi voluntário nos Pioneiros mais de 2 anos ?

É utente de outra resposta social ?

* caso a resposta seja negativa, não preencha os proximos 3 campos

Se sim, qual a resposta social ?

Que Instituição lhe presta estes serviços ?

Grau de dependencia

Apoio para as Actividades de Vida Diária

Handicap